Il2U.RU ИЛ-2
2010-07-16

фото голого тела. краска

3/82234.html

Боденская трагедия: в небе и на бумаге

В распоряжении "Времени новостей" оказался отчет германской комиссии о расследовании столкновения самолетов Ту-154 "Башкирских авиалиний" и Boeing 757 в ночь на 2 июля 2002 года над Боденским озером в Германии. В той катастрофе погиб 71 человек - оба экипажа и все пассажиры российского авиалайнера, большинство из которых дети. Как оказалось, документ изобилует неточностями и противоречиями. Это обстоятельство сегодня приобретает особую остроту, поскольку на основании расследования могут быть возбуждены судебные иски к виновникам случившегося. Речь идет о многомиллионных суммах. Родственники погибших имеют опытных адвокатов из Германии и США. Однако им неизвестно содержание отчета.

Что произошло в небе

Завершение расследования, переносившееся трижды, состоялось почти через два года. За это время, не дождавшись не только компенсаций за утраты, но и ясности о причинах случившегося, скончались 13 убитых горем родственников жертв. Получив несколько ножевых ран, умер швейцарский авиадиспетчер Нильсен, датчанин по национальности, управлявший в ту ночь воздушным движением. Многие СМИ, в свое время активно освещавшие событие, мельком подвели итоги. Заголовки типа "Обреченный рейс", "Катастрофа - точки расставлены" и подобные ориентировали россиян на то, что история закрыта. Но почти все статьи, затрагивая в основном эмоциональную сторону, весьма упрощенно, а подчас и неточно излагали обстоятельства произошедшего.

Однако это не была "обычная" катастрофа транспортного самолета, которые случаются в мире практически ежемесячно. Это "сдвоенное" авиапроисшествие - классический пример международной конфликтной ситуации, в которой сошлись интересы многих юридических и физических лиц. Разбившиеся самолеты произведены в двух разных странах, один из них ("Боинг") был арендован третьей страной, а его летчики были подданными еще двух государств. Управлял полетом столкнувшихся лайнеров диспетчерский пункт уже шестой страны, а расследовала всю эту коллизию седьмая держава, на территории которой упали обломки, -таковы правила Международной организации гражданской авиации (ИКАО).

Посмотрим, как действительно возникла и развивалась ситуации в небе и на земле. В ту ночь самолеты выполняли плановые перелеты: "Ту" - из России в Испанию, "Боинг" - из Бахрейна в Бельгию. Маршруты обоих лайнеров пересекались в районе Боденского озера. Аналогичных точек перекрещивания воздушных трасс - многие десятки над Европой и сотни в мировом воздушном пространстве, где становится все теснее. Безопасное расхождение лайнеров в боденской точке должно было обеспечиваться, как это делается во всем мире, назначением самолетам разных высот полета - с интервалом между ними не менее 300 метров (1000 футов). Такое вертикальное эшелонирование создают и контролируют диспетчерские пункты. Каждому из них "нарезан" район ответственности, обозначенный на полетных картах экипажей.

От соседних пунктов диспетчер Нильсен получил информацию, что к нему с юга следует Boeing 757 на эшелоне 26 тыс. футов (9700 метров), а с востока - Ту-154 на 36 тыс. футов (11 000 метров). Указывалось расчетное время пролета обоими экипажами контрольных точек в районе Цюрихского пункта. Момент выхода на Боденское озеро у этих бортов почти совпадал, но при установленной разнице в высотах это ничем не грозило. Первым на связь вышел "Боинг". Диспетчер велел ему установить индивидуальный код бортового ответчика типа "свой-чужой" и набирать эшелон 9700 метров. Однако "Боинг" запросился повыше, что записано на его бортовом магнитофоне. Дело в том, что все экипажи стараются идти повыше - при этом расходуется меньше топлива. Диспетчер, проведя радиообмен с другими транзитными экипажами, через четыре минуты разрешил ему набирать эшелон, занятый подходящим к точке "Ту". О российском самолете диспетчер Нильсен просто не вспомнил.

Ту-154 доложил о входе в Цюрихскую зону и занятом эшелоне через три минуты после рокового разрешения "Боингу". До схождения оставалось пять минут. Не оценив нарастающей угрозы, диспетчер стал переговариваться с другими тремя бортами, один из которых, аэробус A320, заходил на посадку в аэропорту на берегу Боденского озера Фридрихсгафен. Затем он безуспешно пытался дозвониться по телефону на этот аэродром. И только за минуту до схождения на экране отметок "Боинга" и "Ту" диспетчер осознал, что они оказались на одной высоте. За 47 секунд до столкновения диспетчер Нильсен дал Ту-154 команду ускоренно снижаться.

На "Туполеве" была установлена бортовая система, которая определяет, есть ли встречные воздушные суда, и рекомендует экипажу, какой сделать маневр для расхождения с ними по высоте. Называется система TCAS. Благодаря ей экипаж российского самолета увидел конфликтный борт и начал энергичное снижение, выполняя команду диспетчера. Но буквально через пять секунд TKAS выдал команду: "Набор высоты!" От полностью противоположных команд экипаж оказался в замешательстве и не сразу сообщил о начале снижения. Один из троих пилотов в передней кабине возбужденно, как понятно при прослушивании магнитной записи, повторил команду TCAS. Но старший по должности - контролирующий летчик - весьма энергично настоял на выполнении указания диспетчера о снижении.

Контролирующего летчика можно понять. В различных нормативных документах (в том числе ИКАО) о порядке использования TCAS на тот момент не было однозначной трактовки, как поступить в случае противоречивых команд. В российском небе иногда приходилось слышать, как на ошибочную команду диспетчера с борта звучало "Разуй глаза!". Но в цивилизованной загранице такое не принято. Сразу же после реакции контролирующего летчика диспетчер Цюриха повторил свое указание об ускоренном снижении. Борт без задержки ответил о точном ее выполнении. И здесь успокоившийся (это видно по тембру голоса) диспетчер выдал, как он искренне считал, уточняющую информацию для туполевцев: "Вам под 2 часа (то есть 60 градусов справа)". Это было за 20 секунд до столкновения.

В этом сообщении диспетчера все было неправильным. "Боинг" находился по отношению к "Туполеву" под 60 градусами, но слева! И летел на высоте не 36 тыс. футов (11000 м), а уже 15 секунд снижался по указанию своего TCAS. Последние 15 секунд до столкновения диспетчер, посчитав ситуацию "разруленной", фактически отключился и от инструментального, и от переговорного отслеживания за обоими экипажами. Он потратил это время на радиообмен с упомянутым уже аэробусом, так и не установившим связи с Фридрихсгафеном, растолковывая экипажу лайнера, как строить посадочный маневр. Поэтому и не воспринял сообщения "Боинга" за 13 сек. до столкновения, что он тоже снижается по указанию своего TCAS. Самолетам не хватало для расхождения 15 метров высоты - длины киля "Боинга", пропоровшего снизу фюзеляж "Туполева".

Как трактует столкновение лайнеров германская комиссия

Документ комиссии, расследовавшей катастрофу, содержит 122 страницы, 10 дополнений, 68 разделов, подразделов, пунктов и подпунктов. Однако в них неоднократно повторяются одни и те же мысли, сопоставления "Боинг" - "Туполев" выполнены в десяти вариантах. Четкого же воссоздания динамики возникновения и развития опасности в материалах отчета нет. Зато сплошь и рядом встречаются "возможно", "вероятно", "можно считать" и др. Для такого рода документа это не лучший метод подачи информации. Несколько оправдывает немецких авиарасследователей их не очень большой опыт. Это следствие высокого уровня безопасности полетов в ФРГ. Из наиболее известных происшествий с немецкими самолетами можно назвать катастрофы лайнера Ту-154 германских ВВС, который в 1997 году столкнулся над Атлантикой ночью с американским С-141, а также военно-транспортного "Нор-Атлас" после взлета с Азорских островов три года назад. Остальные - легкие самолеты и вертолеты авиации общего назначения, а также два-три самолета военной авиации в год. Будь на месте немецкой расследовательской организации другая, систематически имеющая дело с тяжелыми авиапроисшествиями, как, например, NTSB из США или российский МАК, все могло пойти по-другому.

Удивляет, что сформулированные причины столкновения Ту-154 и Boeing 757 нетрадиционно для такого рода документов представлены не только в конце отчета, но и самом его начале. Создается впечатление, что прием "вдалбливания" предпринят для того, чтобы сразу направить ход мыслей любого знакомящегося с отчетом в нужном направлении. Однако при внимательном изучении документа становится ясно, что сформулированные в нем причины неадекватны случившемуся. На стр. 117 отчета источник катастрофы определен так: "Пересечение эшелонов не было своевременно замечено на пункте управления". На деле же - разрешение диспетчера экипажу "Боинга" подняться до высоты, уже занятой "Туполевым". Разница в выводах огромная. Все последующие ошибки вторичны по отношению к этой роковой, по каким-то соображениям не упомянутой комиссией. Бортовые и наземные самописцы обоих самолетов отлично сохранились, и разобраться можно было в первые же недели расследования. Вторая истинная причина - невыполнение экипажем "Туполева" требования его TCAS и маневр по указанию диспетчера Нильсена в противоположном направлении - в отчете сводится на нет наличием пробелов и противоречий в инструкциях по эксплуатации TCAS.

Вообще отчет грешит тем, что явно вуалирует откровенный бардак, царивший в ту ночь на рабочих местах сектора "Цюрих-Юг". Диспетчер работал один на двух рабочих местах - и по контролю воздушного пространства, и по заходу на посадку, судорожно катаясь в кресле на роликах от одного дисплея к другому. Такое трудно представить даже в "пробуждающихся" странах Африки, а не то что в центре Европы. Неработоспособными оказались обе системы предупреждения об опасном сближении самолетов (световая и акустическая), каналы связи с соседними зонами и аэродромом Фридрихсгафен. Техники-наладчики работали в тот день почти до самого столкновения. Напарник Нильсена ушел отдыхать - это практиковалось уже несколько лет в расчете на то, что ночное движение самолетов менее интенсивное. "Евроконтроль" (вариант российской Госкорпорации по управлению воздушным движением) не выявил проблем, появившихся в швейцарской диспетчерской организации "Скайгайд" после ее акционирования, - в частности, сокращения диспетчеров. Любители акцентировать российское разгильдяйство увидели бы не меньшее и в шенгенском пространстве.

Крайне удивляет отсутствие в составе комиссии из восьми рабочих групп хотя бы одной летной. Конечно, в разных странах своя структура органов, расследующих авиапроисшествия. Но все-таки разбираться в летных катастрофах без летчиков вряд ли целесообразно. В США, например, все более активно практикуется участие в аналогичных комиссиях именно линейных пилотов с расследуемого типа воздушного судна и с солидным опытом. Не вполне убедителен раздел отчета "Человеческие факторы". На 25 страницах повторяются рутинные сведения о диспетчере и обоих экипажах, причем их решения и действия просто перечисляются, без использования известных разработок аналитиков безопасности полетов, таких как Хелрмич и Ризона.

Есть ощущение некоторой пристрастности в оценке действий обоих экипажей, особенно с точки зрения возможности предотвратить катастрофу на последних секундах полета, когда летчики увидели огни самолетов друг друга. Очевидно, что не только в российском экипаже методика оптимизации возможностей экипажа (CRM) не сработала как следовало. В бортовых переговорах зафиксировано, что второй пилот "Боинга" за 1 мин. 2 сек. до столкновения ушел в туалет. Возможно, он смог бы заметить чужие огни по своему, правому борту, где и был "Ту". Видимо, сказалось на трагическом исходе и пониженное зрение командира экипажа, пользовавшегося очками дальнего обзора.

В июне в Москве был проведен международный семинар по безопасности полетов под девизом "Предотвращение авиационных происшествий - учимся друг у друга". Похоже, учимся пока плохо. Боденская катастрофа как две капли воды повторила знаменитое столкновение двух Ту-134 недалеко от Днепропетровска в августе 1979 года - тогда погибли дети, летевшие с отдыха в пионерском лагере "Артек" и ташкентская футбольная команда "Пахтакор". Там тоже диспетчер разрешил экипажу набор высоты, уже занятой другим, сходящимся с ним бортом. Сближение также было замечено лишь в последнюю минуту, также сыграл фатальную роль выход на связь других экипажей, "забивших" и часть команды диспетчера, и доклады с воздуха. Диспетчер и здесь не использовал последних секунд до столкновения для уточнения ситуации - все ли правильно воспринято обоими бортами. Жертв там было значительно больше. Если бы этот прецедент был включен в учебник диспетчеров и пилотов - и наших, и зарубежных, - тогда, может быть, германские расследователи оказались без работы.

Неизбежные выводы

1. Отчет о боденской авиакатастрофе в очередной раз убедительно свидетельствует, что такие сложные межгосударственные события должны расследоваться не по национальным правилам страны, на территории которой разбилось воздушное судно, а по единым международным нормам. И возглавляться нейтральным авиатором-профессионалом с включением в состав комиссии представителей стран, понесших ущерб. Они не должны оставаться в роли безгласных ожидателей. Наиболее трагичный случай, которых ежегодно в мире происходит не более двух-трех, вполне могла расследовать сама ИКАО, тем более что подобный опыт у нее уже есть. Это расследования сбития лидийского Boeing 727 над Синайским полуостровом в 1981 году и южнокорейского Boeing 747 над Сахалином в 1983 году. Даже в спорте все матчи судятся нейтральными рефери.

2. Неоправданно и либеральное отношение к срокам расследования подобных авиапроисшествий. Практика дееспособных компетентных органов по безопасности полетов показывает, что при удовлетворительной сохранности "черных ящиков" выводы о комплексе приведших к катастрофе причин вполне обоснованно делались при продуктивной работе комиссии за три-четыре недели. Многомесячное затягивание расследовательского процесса, практически не повышая качества анализа, существенно снижает и предупредительный (профилактический) потенциал проводимого расследования и держит в подвешенном состоянии решение целого ряда важнейших вопросов юридического, технического, экономического и социального характера.

3. Корректировка нынешней нормативной основы и практики межгосударственных расследований сложных авиакатастроф невозможна без перемен в деятельности подразделений ИКАО, являющейся фактически филиалом ООН по авиационным вопросам, структурой достаточно консервативной. Но тут многое зависит от инициирования подобных перемен со стороны заинтересованных государств, которые и финансируют ее деятельность, и защищают свои национальные интересы. Кстати, финансовая доля России - одна из наиболее значимых среди других членов ИКАО и вносится гораздо регулярнее, чем, к примеру, от США. Но вот российские представители в этой организации последние годы ведут себя чрезвычайно скромно.


 

 

Самое читаемое





 
Copyright © 2010
IL2U.RU